Niewydolność serca, epidemiologia, definicja i przyczyny
Niewydolność serca jest to złożony zespół, do którego może dochodzić w wyniku zaburzeń strukturalnych lub czynnościowych serca, powodujący upośledzenie funkcji serca, jako pompy podtrzymującej fizjologiczne krążenie krwi -upośledzenie napełniania lub wyrzutu krwi z komór. W niewydolności serce nie jest zdolne do przepompowania odpowiedniej ilości krwi do narządów naszego organizmu. W wyniku zaburzeń przepływu krwi dochodzi do niedokrwienia narządów oraz zalegania krwi w obwodowych częściach i jamach ciała. Częstość występowania niewydolności serca zależy od wieku. W ogólnej populacji osób dorosłych wynosi ona 1–2%, ale jej częstość gwałtownie się zwiększa po 75. roku życia, a u osób w wieku 70–80 lat wynosi już nawet do 20%. Na podstawie danych epidemiologicznych szacuje się, że w Polsce na niewydolność serca choruje około 1 mln osób. Niewydolność serca wywołuje zespół typowych objawów klinicznych, które różnią się w zależności od rodzaju niewydolności- ostrej (nagły początek i szybkie narastanie) lub przewlekłej (występuje co najmniej od miesiąca). W zależności od przebiegu objawów klinicznych niewydolność można określić jako stabilną, pogarszającą się lub niewyrównaną (zdekompensowaną). Zastoinowa niewydolność serca oznacza postać ostrej lub przewlekłej niewydolności z obecnością cech przewodnienia organizmu (duszność spowodowana zastojem w płucach, obrzęki kończyn dolnych, poszerzenie żył szyjnych, powiększenie wątroby).
Na podstawie wyników badania echokardiograficznego wyróżnia się:
- niewydolność serca ze zmniejszoną frakcją wyrzutową (inaczej skurczowa)
- niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową (inaczej rozkurczowa).
W zależności od tego, czy u pacjenta dominują objawy z tzw. krążenia małego (płucnego, za które odpowiada prawa komora serca) czy też dużego (systemowego, za które odpowiada lewa komora serca) stosuje się określenia:
- lewokomorowa niewydolność serca
- prawokomorowa niewydolność serca
- obukomorowa niewydolność serca.
Spis treści
Przyczyny niewydolności serca
Najczęstszą przyczyną niewydolności serca jest choroba niedokrwienna serca (np. przebyty zawał serca) i nadciśnienie tętnicze (w szczególności niedostatecznie leczone i źle kontrolowane). Pozostałe przyczyny to: wady zastawkowe serca (zwężenie zastawki aortalnej, niedomykalność zastawki dwudzielnej lub trójdzielnej lub niedomykalność zastawki aortalnej), kardiomiopatie (przerostowa, z niescalenia, arytmogenna prawej komory, rozstrzeniowa), zapalenia mięśnia sercowego, cukrzyca i zaciskające zapalenie osierdzia. Przyczyny jatrogenne, takie jak leki i radioterapia w guzach śródpiersia, również mogą uszkadzać mięsień sercowy i prowadzić do jego niewydolności. Niewydolność serca mogą powodować także choroby spoza układu sercowo-naczyniowego, np. przewlekłe choroby płuc (astma, przewlekła obturacyjna choroba płuc), ciężka niedokrwistość, marskość wątroby czy nadczynność tarczycy.
Historia naturalna choroby
Upośledzenie funkcji mięśnia sercowego uruchamia mechanizmy kompensacyjne, które początkowo przeciwdziałają spadkowi pompowanej krwi i utrzymują ciśnienie tętnicze na poziomie zabezpieczającym prawidłowe ukrwienie narządów. Po pewnym czasie zaczynają przeważać jednak niekorzystne efekty mechanizmów kompensacyjnych (skurcz naczyń obwodowych, zatrzymanie sodu i wody, bezpośredni toksyczny wpływ katecholamin i angiotensyny na serce), co prowadzi do dalszego uszkodzenia układu krążenia i powstania mechanizmu błędnego koła chorobowego.
Objawy niewydolności serca
Najczęstsze objawy podmiotowe (stwierdzane przez pacjenta):
- duszność – to najczęstszy i najbardziej charakterystyczny objaw niewydolności serca. Początkowo występuje w czasie wysiłku fizycznego, później podczas niewielkiej aktywności lub w spoczynku;
- stałe zmęczenie, znużenie, zmniejszona tolerancja wysiłku – nie jest wynikiem nadmiernego wysiłku fizycznego ani brakiem kondycji fizycznej, wynika z niedotlenienia mięśni szkieletowych
- orthopnoë- uczucie duszności w pozycji leżącej, które ustępuje po kilku minutach od przyjęcia pozycji siedzącej lub stojącej. Czasami objaw ten jest tak silny, że pacjent może spać tylko w pozycji siedzącej;
- napadowa duszność nocna – to ciężka duszność, która budzi chorego ze snu po 2–3 godzinach od położenia się do łóżka. Ustępuje zwykle po >30 minut od przyjęcia pozycji siedzącej
- obrzęki wokół kostek
- kaszel nocny – zazwyczaj suchy, ale w czasie zaostrzenia niewydolności serca może być połączony z odkrztuszaniem różowo podbarwionej plwociny
- świszczący oddech
- uczucie pełności w nadbrzuszu
- utrata apetytu
- splątanie (zwłaszcza u osób starszych)
- bendopnea– to duszność, która pojawia się podczas schylania, np. przy wiązaniu butów lub zakładaniu skarpet. Pojawia się ok. 30 sekund po pochyleniu.
Objawy przedmiotowe (stwierdzane przez lekarza podczas badania):
- obrzęki obwodowe (kończyn dolnych, okolicy krzyżowej, moszny);
- trzeszczenia nad płucami,
- przepełnienie żył szyjnych,
- trzeci ton serca, szmer nad sercem,
- przemieszczenie uderzenia koniuszkowego,
- płyn w jamach opłucnowych,
- przyspieszony rytm serca,
- arytmie,
- tachypnoë (przyspieszone oddychanie)
- powiększenie wątroby,
- wodobrzusze,
- zimne dystalne części kończyn,
- skąpomocz (mała ilość oddawanego moczu),
- wzrost masy ciała (>2 kg/tydz.) lub wyniszczenie.
Do oceny wydolności układu krążenia u pacjentów z niewydolnością serca stosowana jest powszechnie klasyfikacja NYHA, która opiera się na występowaniu zmęczenia, duszności i kołatania serca w związku z wysiłkiem fizycznym.
Klasyfikacja niewydolności serca wg NYHA.
Klasa | Wydolność wysiłkowa |
I | bez ograniczeń – zwykły wysiłek fizyczny nie powoduje większego zmęczenia, duszności ani kołatania serca |
II | niewielkie ograniczenie aktywności fizycznej – bez dolegliwości w spoczynku, ale zwykła aktywność powoduje zmęczenie, kołatanie serca lub duszność |
III | znaczne ograniczenie aktywności fizycznej – bez dolegliwości w spoczynku, ale aktywność mniejsza niż zwykła powoduje wystąpienie objawów |
IV | każda aktywność fizyczna wywołuje dolegliwości; objawy podmiotowe niewydolności serca występują nawet w spoczynku, a jakakolwiek aktywność nasila dolegliwości |
Postępowanie
Szybko pojawiające się i narastające objawy niewydolności serca lub nagłe znaczne pogorszenie objawów u osoby z rozpoznaną niewydolnością serca stanowią zagrożenie życia i wymagają natychmiastowej pomocy lekarskiej. Pierwszym krokiem postępowania jest ustalenie prawdopodobieństwa choroby na podstawie wywiadu pod kątem obecności choroby wieńcowej, nadciśnienia tętniczego i innych chorób i stanów, które mogą powodować niewydolność serca oraz ustalenie objawów podmiotowych typowych dla choroby. Wstępna diagnostyka obejmuje badanie EKG i pomiary ciśnienia tętniczego. W diagnostyce różnicowej pomocne jest oznaczenie parametru NT-pro-BNP (osoczowy peptyd natriuretyczny), którego niskie (prawidłowe) wartości w praktyce wykluczają niewydolność serca. Dalsza diagnostyka obejmuje badanie echokardiograficzne, które jest najbardziej użytecznym i powszechnie dostępnym badaniem w przypadku podejrzenia niewydolności serca. Pozwala ono na bezpośrednią ocenę objętości jam serca, czynności skurczowej i rozkurczowej komór, grubości ścian serca, funkcji zastawek i obecności nadciśnienia płucnego. Te informacje są kluczowe przy stawianiu diagnozy oraz wdrażaniu odpowiedniego leczenia.
Dane z dokładnego badania klinicznego i wymienionych powyżej badań umożliwiają wstępną diagnostykę oraz zaplanowanie leczenia w przypadku większości pacjentów.
Do dodatkowych badań diagnostycznych, wykonywanych wtedy, gdy pojawiają się wątpliwości dotyczące rozpoznania lub podejrzewa się nietypową przyczynę, zalicza się angiografię naczyń wieńcowych (koronarografię), scyntygrafię, tomografię komputerową, rezonans magnetyczny, próbę wysiłkową, cewnikowanie prawego serca z oceną parametrów hemodynamicznych i biopsję mięśnia sercowego.
Leczenie
Celem leczenia niewydolności serca jest wydłużenie czasu trwania życia oraz poprawa jego jakości.
Leczenie przyczynowe.
Celem leczenia przyczynowego jest eliminacja przyczyn niewydolności serca. Obejmuje ono między innymi operacyjne korekty wad anatomicznych i zastawkowych serca, usuwanie ognisk wywołujących zaburzenia rytmu pracy serca oraz wszystkie techniki rewaskularyzacji, czyli przywracania prawidłowego ukrwienia serca w przebiegu choroby wieńcowej.
Postępowanie niefarmakologiczne.
Styl życia ma zasadnicze znaczenie w procesie leczenia niewydolności serca. Samo przyjmowanie leków, bez stosowania się do zaleceń lekarskich dotyczących zwłaszcza diety, nie wystarczy.
Najważniejsze elementy postępowania niefarmakologicznego to:
- ograniczenie podaży sodu (soli) zwykle do 2–3 g na dobę i ograniczenie podaży płynów do 1,5–2,0 l na dobę,
- regularna, umiarkowana, codzienna aktywność fizyczna. Regularne ćwiczenia fizyczne poprawiają sprawność mięśni oddechowych, zmniejszają uczucie duszności oraz podwyższają maksymalną zdolność wysiłkową. Nie zaleca się ćwiczeń izometrycznych,
- ograniczenie spożycia alkoholu do 10–12 g na dobę u kobiet i ≤20–25 g na dobę u mężczyzn (przy podejrzeniu kardiomiopatii alkoholowej jako przyczyny niewydolności serca obowiązuje całkowita abstynencja),
- zaprzestanie palenia tytoniu,
- unikanie niektórych leków, do których należą często nadużywane leki przeciwbólowe z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (np. ibuprofen, ketoprofen). Należy również unikać glikokortykosteroidów, leków antyarytmicznych klasy I, soli litu oraz trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych,
- szczepienia przeciw grypie i pneumokokom,
- unikanie podróży do okolic położonych na wysokości >1500 m n.p.m. lub gorących i wilgotnych. Jako środek transportu przy długotrwałej podróży preferuje się samolot, by uniknąć następstw długotrwałego ograniczenia ruchu,
- regularna kontrola masy ciała– codzienne jej sprawdzanie pozwala szybko zauważyć objawy zatrzymania wody w organizmie, czyli szybkie zwiększenie masy ciała o kilka kilogramów, nawet z dnia na dzień,
Leczenie farmakologiczne
W leczeniu farmakologicznym choroby zakłada się jak najsilniejsze modyfikowanie szkodliwej aktywacji neurohormonalnej towarzyszącej niewydolności serca. Aby to osiągnąć, niezbędne jest leczenie skojarzone wieloma lekami, których działania się uzupełniają. Istnieją silne dowody na to, że takie leczenie zmniejsza umieralność, częstość hospitalizacji oraz nasilenie objawów klinicznych.
Podstawą leczenia niewydolności serca są trzy grupy leków, inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI), β-blokeryi antagoniści aldosteronu (blokery receptora aldosteronowego), które zaleca się u każdego pacjenta z niewydolnością serca. U pacjentów z objawami przewodnienia (obrzęki obwodowe, zastój w krążeniu płucnym, podwyższone ciśnienie w żyłach szyjnych) w skojarzeniu powyższymi lekami stosuje się leki moczopędne (diuretyki). Do innych leków stosowanych w niewydolności serca przy dodatkowych wskazaniach należą antagoniści receptora angiotensyny (ARB), inhibitory neprylizyny (ARNI), iwabradyna i glikozydy naparstnicy.
Zabiegi inwazyjne
Terapia resynchronizacyjna (CRT)– polega na wszczepieniu elektrod do serca, które dzięki wyładowaniom elektrycznym stymulują pracę komór serca i poprawiają ich funkcję, zmniejszają nasilenie objawów, poprawiają jakość życia oraz zmniejszają chorobowość i śmiertelność.
Kardiowerter-defibrylator (ICD)– jest to urządzenie przywracające prawidłową czynność serca w przypadku wystąpienia groźnych zaburzeń rytmu, szczególnie jeśli zagrażają zatrzymaniem krążenia i zgonem pacjenta.
Przeszczepianie serca
W skrajnych przypadkach niewydolności serca jedynym sposobem leczenia przyczynowego staje się leczenie operacyjne polegające na przeszczepieniu serca od dawcy. Przeszczepienie serca stosuje się u pacjentów charakteryzujących się ogólnie dobrym stanem zdrowia, u których oczekiwane dalsze trwanie życia po przeszczepieniu jest stosunkowo długie, a ryzyko powikłań około operacyjnych małe, a którzy jednocześnie znajdują się w klasie IV klasyfikacji wg NYHA i są często hospitalizowani ze względu na zaostrzenie niewydolności serca. W Polsce wykonuje się nieco ponad sto przeszczepów serca rocznie, a liczba ograniczona jest brakiem dawców, gdyż zapotrzebowanie jest znacznie większe. Przeszczepienie wiąże się z ryzykiem zgonu szacowanym na około 20%, a związanym z możliwością wystąpienia zakażenia, odrzucenia przeszczepu lub powstania niewydolności przeszczepionego serca. Jeśli jednak zakończy się sukcesem, zapewnia znacznie dłuższe przeżycie i lepszą jakość życia pacjenta, a niekiedy nawet powrót do aktywności zawodowej.
W okresie oczekiwania na przeszczepienie serca można przejściowo stosować urządzenia wspomagające pracę lewej komory (LVAD).
Leczenie ostrej niewydolności serca skupia się na podtrzymaniu czynności życiowych i niedopuszczeniu do powstania trwałych zmian w kluczowych narządach pacjenta. Obok leków stosowanych w przewlekłej niewydolności serca stosuje się leki przeciwbólowe i uspokajające, tlen, wspomaga oddychanie, a w razie konieczności stosuje resuscytację i elektrostymulację serca.
Czy możliwe jest całkowite wyleczenie niewydolności serca?
Przewlekła niewydolność serca zwykle ma charakter postępujący. Oznacza to, że w sposób nieunikniony prowadzi do pogarszania się czynności mięśnia sercowego, co najogólniej można wyjaśnić przeciążeniem pozostałych sprawnych kardiomiocytów – komórek z których zbudowane jest serce.
Roczną śmiertelność szacuje się na 10–15%, a w bezobjawowej dysfunkcji skurczowej lewej komory około 5%.