DIAGNOSTYKA OMDLEŃ

Omdlenie (TLOC – transient loss of consciousness) to nagła i krótkotrwała (<20 sek.) utratą świadomości, której towarzyszy obniżone napięcie mięśniowe, spowodowane zmniejszonym przepływem krwi przez mózg. Omdlenie często poprzedzone jest osłabieniem, zawrotami głowy, nudnościami lub tzw. „mroczkami przed oczami”.

Omdlenia dzielimy na:
Omdlenia odruchowe 

WAZOWAGALNE
• ortostatyczne spowodowane pozycją ciała (omdlenie w pozycji stojącej, rzadziej siedzącej)
• emocjonalne: strach, ból (somatyczny lub trzewny), fobia krwi

SYTUACYJNE
• podczas oddawania moczu
• stymulacja żołądkowo-jelitowa (przełykanie, defekacja)
• kaszel, kichanie
• po wysiłku fizycznym
• inne (np. śmiech, gra na instrumentach dętych)

ZESPÓŁ ZATOKI SZYJNEJ

Zaliczamy do nich omdlenia występujące bez objawów prodromalnych i/lub bez oczywistych czynników wyzwalających i/lub nietypowy obraz kliniczny 

Omdlenie spowodowane hipotensją ortostatyczną

POLEKOWE (najczęstsza przyczyna omdleń ortostatycznych)
• np. w wyniku stosowania leków rozszerzających naczynia, leków moczopędnych, leków przeciwdepresyjnych

ZMNIEJSZENIE OBJĘTOŚCI WEWNĄTRZNACZYNIOWEJ
 • np. w wyniku krwawienia, biegunki, wymiotów  

PIERWOTNA NEWYDOLNOŚĆ UKŁADU AUTONOMICZNEGO
• czysta niewydolność układu autonomicznego, zanik wielonarządowy, choroba Parkinsona, otępienie z ciałami Lewy’ego

WTÓRNA NEWYDOLNOŚĆ UKŁADU AUTONOMICZNEGO
• cukrzyca, amyloidoza, uszkodzenia rdzenia kręgowego, autoimmunologiczna neuropatia autonomiczna, paranowotworowa neuropatia autonomiczna, niewydolność nereK

Omdlenie kardiogenne

Pierwotną przyczyną tych omdleń są zaburzenia rytmu serca:

Bradyarytmia:
• dysfunkcja węzła zatokowego (w tym zespół tachykardia–bradykardia)
• zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego

Tachyarytmia:
• nadkomorowa
• komorowa

Omdlenia kardiogenne mogą występować w strukturalnych chorobach serca takich jak: stenoza aortalna, ostry zawał serca/niedokrwienie mięśnia sercowego, kardiomiopatia przerostowa, nieprawidłowe masy w sercu (śluzak przedsionka, inne guzy itp.), choroby osierdzia/tamponada serca, wrodzone anomalie tętnic wieńcowych, dysfunkcja protezy zastawkowej, zatorowość płucna, ostre rozwarstwienie aorty, nadciśnienie płucne.

Spontaniczny powrót do świadomości, bez ubytków neurologicznych, odróżnia omdlenie od udaru lub napadu padaczki. Jednakże, nie należy bagatelizować utraty przytomności, ponieważ omdlenie może być jednym z pierwszych objawów chorób zagrażających zdrowiu i życiu. Ze względu na różne przyczyny omdleń, niezbędna jest wizyta u lekarza i wnikliwa diagnostyka dolegliwości.

DIAGNOSTYKA OMDLEŃ W NASZEJ PORADNI I OFEROWANE BADANIA

• SZCZEGÓŁOWO ZEBRANY WYWIAD LEKARSKI – jest to podstawa diagnostyki niezbędna do zlecenia dodatkowych badań
• POMIAR BP – pomiar ciśnienia w pozycji leżącej i stojącej (link do tekstu o ABI i pionizacji)
• USG (ECHO) SERCA – to nieinwazyjna i bezbolesna metoda wykrywania chorób serca. Badanie wykonujemy za pomocą aparatu Vivid E95. Jest to najwyższej klasy system do badań sercowo – naczyniowych 4D. Zapewnia szczegółowe obrazowanie struktur serca. W porównaniu do wielu tradycyjnych USG, system przejmuje więcej informacji, co umożliwia adaptacyjne wzmocnienie, jednolite ogniskowanie obrazu i lepszy kontrast, a solidnej jakości obraz oraz wiele cennych narzędzi analizy ilościowej usprawnia przebieg badania. (link do tekstu o usg serca)
• USG TĘTNIC DOGŁOWOWYCH – podobnie jak w przypadku usg serca, badanie wykonujemy z wykorzystaniem specjalistycznego, nowoczesnego sprzętu. Badanie pozwala na zlokalizowanie i charakteryzację zmian miażdżycowych oraz określenie prędkości przepływu krwi. (link do tekstu o usg tętnic dogłowowych)
• EKG – rejestracja 12 odprowadzeniowego elektrokardiogramu
• 24/48 GODZINNE LUB WIELODOBOWE 12 – KANAŁOWE MONITOROWANIE EKG METODĄ HOLTERA – badanie polega na elektrokardiograficznym, ciągłym monitorowaniu pracy serca. Podczas jego trwania ocenia się pracę serca w czasie snu oraz codziennej aktywności Pacjenta. Dzięki tej metodzie można rozpoznać napadowe, krótkotrwałe zaburzenia rytmu serca, które mogą być niewykrywalne w pojedynczym badaniu EKG. (link do tekstu Holter EKG)
• 24 GODZINNE MONITOROWANIE CIŚNIENIA TĘTNICZEGO (HOLTER ABPM) – automatyczne, całodobowe monitorowanie skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego krwi za pomocą rejestratora. Pomiary wykonane tą techniką lepiej odzwierciedlają rzeczywiste wartości ciśnienia w trakcie normalnej aktywności, trudne do uchwycenia podczas pojedynczych pomiarów. (link do tekstu o holterze ciśnienia-ABPM)
• TEST POCHYLENIOWY – TILT TEST – na podstawie tego badania można określić reakcję układu krążenia (serca i naczyń krwionośnych) na długotrwałe przebywanie w nieruchomej pozycji stojącej oraz siedzącej. Test umożliwia rozpoznanie zespołu wazowagalnego, który stanowi bardzo częstą przyczynę omdleń. (link do tekstu o teście pochyleniowym)
• TEST WYSIŁKOWY –  Badanie należy wykonać  u pacjentów, u których incydent omdlenia wystąpił podczas wysiłku fizycznego lub wkrótce po nim. (link do tekstu o teście wysiłkowym)

• BADANIA KRWI – w zależności od wskazań klinicznych np. hematokryt, stężenie hemoglobiny, wysycenie krwi tętniczej tlenem, troponinę, D – dimery, krzywa cukrowa, poziom hormonów.

 

Leczenie omdleń

Podstawą leczenia w omdleniach odruchowych jest postępowanie niefarmakologiczne, w tym edukacja, modyfikacje stylu życia oraz zapewnienie o niegroźnym charakterze tego stanu. W rzadkich przypadkach lekarze mogą podjąć próbę zastosowania środków zwiększających objętość krwi i ciśnienia tętniczego, a w bardzo rzadkich przypadkach może być potrzebny stymulator. Jest to metoda ostatniego rzutu, kiedy nic innego nie działa i kiedy wykazano, że odruch powoduje czasowe ustanie pracy serca.

Edukacja i modyfikacje stylu życia– zapewnienie pacjenta o łagodnym (niegroźnym) charakterze choroby.  Zalecenie unikania czynników i sytuacji wyzwalających omdlenie (np. odwodnienie i/lub przebywanie w gorących, zatłoczonych miejscach).  Wczesne rozpoznanie objawów prodromalnych (objawy poprzedzające omdlenie takie jak: zawroty głowy, mroczki przed oczami, poczucie gorąca, zlania potem, mdłości, szum w uszach) pozwoli pacjentowi na wykonanie manewrów zapobiegającym  omdleniu. Do tych manewrów zaliczamy: przyjęcie pozycji siedzącej lub leżącej, hamowanie kaszlu w przypadku omdleń kaszlowych, oddawanie  moczu w pozycji siedzącej (więcej o manewrach w tekście poniżej). Zaleca się również zwiększoną doustną podaż płynów (przyjmowanie około 2L płynów)  i  nie ograniczanie spożycia soli (chyba, że występują medyczne powody, aby ograniczać spożycie soli). Ważne jest również poinformowanie osób w najbliższym otoczeniu, co robić w przypadku incydentu omdlenia. W typowym przypadku omdlenia nie ma potrzeby wzywania lekarza ani pogotowia ratunkowego. Może się to zmienić, jeżeli w wyniku upadku dojdzie do urazu. U większości pacjentów z omdleniami odruchowymi edukacja i uspokojenie pacjenta przynosi znaczące efekty w porównaniu z wcześniejszym okresem.

W wazodepresyjnym omdleniu  odruchowym u pacjentów leczonych z powodu nadciśnienia  tętniczego zaleca się konsultację z lekarzem prowadzącym w celu przerwania lub zmniejszenia intensywności leczenia hipotensyjnego.

Manewry fizyczne przeciwdziałające  obniżeniu ciśnienia tętniczego: Izometryczne skurcze mięśni zwiększają pojemność minutową serca i BP w fazie zagrażającego omdlenia odruchowego. Takie manewry mogą pozwolić pacjentowi na uniknięcie omdlenia lub opóźnić jego wystąpienie. Warunkiem wykonania manewrów jest rozpoznanie objawów prodromalnych. Najczęstsze manewry przeciwdziałające spadkowi ciśnienia tętniczego  to: zaciśnięcie pośladków i mocne wyprostowanie nóg w kolanach lub skrzyżowanie nóg i przyciskanie ich do siebie na całej długości lub zaciskanie pięści i napinanie mięśni kończyn górnych.

Trening pionizacyjny – może być zastosowany u osób młodych z nawracającymi objawami wazowagalnymi wyzwalanymi przez stres ortostatyczny. Polega on na stopniowo wydłużanych okresach wymuszonej pionowej pozycji ciała w celu zmniejszenia częstości występowania nawrotów omdleń. Należy zaznaczyć, że terning pionizacyjny charakteryzuje się niewielką skutecznością pod względem zmniejszenia częstości nawrotów omdleń u młodych pacjentów z długotrwałymi i dającymi się rozpoznać objawami prodromalnymi.   

Ćwiczenia w treningu pionizacyjnym polegają na jak najdłuższym utrzymaniu pozycji pionowej w bezruchu opierając się o np. ścianę. Wydłużając każdorazowo czas trwania takiego ćwiczenia powoduje stopniową adaptację receptorów układu sercowo-naczyniowego zwiększając odporność na omdlenie. Trening uznaje się za zakończony, jeśli pacjent jest w stanie 3 dni z rzędu wykonać to ćwiczenie przez 45minut. Podstawą tej metody jest pełne zaangażowanie pacjenta i dość długi czas oczekiwania na spodziewane rezultaty, dlatego też trening pionizacyjny nie jest rutynowo stosowany. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi trening pionizacyjny posiada klasę zaleceń IIb przy poziomie wiarygodności B i jako opcja terapeutyczna jest właściwie zarezerwowany tylko dla zdyscyplinowanych i dobrze współpracujących pacjentów.

Leczenie farmakologiczne rozważa się u pacjentów z nawracającymi omdleniami mimo edukacji i modyfikacji stylu życia.

Tekst na podstawie: Wytycznych ESC dotyczących rozpoznawania i leczenia omdleń (2018).