Witamina D pomaga czy szkodzi sercu?

witamina-d.png

Witaminę D3 powszechnie stosuje się u dzieci w celu zapobiegania krzywicy. Krzywica znana od starożytności powoduje zmiany w układzie kostnym i zaburzenia rozwojowe. Dopiero  w pierwszych dekadach XX wieku odkryto, że działanie przeciwdziałające krzywicy ma odmienny od witaminy A rozpuszczalny w tłuszczach czynnik nazwany witaminą D. Ważne odkrycia dokonane m.in. przez laureata Nagrody Nobla Adolfa Windausa w latach 20 tych XX wieku pozwoliły odkryć naturę chemiczną grupy pokrewnych związków steroidowych, które okazały się witaminą D. Pod koniec XX i na początku XXI wieku dzięki powszechnej suplementacji witaminy D u dzieci krzywica spotykana jest zupełnie wyjątkowo w krajach rozwiniętych, natomiast niestety występuje jeszcze często w zubożałych krajach Trzeciego Świata. To fakty znane w medycynie od wielu lat, bezsprzeczne i niepodważalne.

Z uwagi na zachęcające wyniki suplementacji witaminy D u dzieci, w latach 60 XX wieku i później przeprowadzono szereg suboptymalnie zaprojektowanych i najczęściej małych badań klinicznych, na podstawie których wysunięto hipotezę o wielu korzystnych efektach działania witaminy D u dorosłych, między innymi na układ sercowo-naczyniowy. Czy współczesna kardiologia oparta na EBM(Evidence Based Medicine) potwierdza te hipotezy?

Na wstępie kilka faktów na temat witaminy D. Większość witaminy w naszym ustroju pochodzi z syntezy w skórze w wyniku przemiany 7-dehydrochlesterolu w cholekalcyferol. Jedynie 20% pochodzi z pożywienia zawierającego cholekalcyferol i ergosterol. Związki te ulegają przemianie w ergokalcyferol. Witaminy D2(cholekalcyferol i ergokalcyferol)w wyniku hydroksylacji ulegają przemianie w 25-hydroksykalcyferol czyli w prowitaminę D -kalcydiol 25 (OH)D. Stężenie kalcydiolu jest 1000 razy wyższe niż aktywnej witaminy D(1,25 dihydroksykalcyferolu, alfa-kalcydiolu 1,25(OH)2D). Aktywna witamina D3(alfa-kalcydiol 1,25(OH)2D)syntezowana jest z prowitaminy w nerkach i narządach docelowych(wszystkie tkanki, szczególnie jelit-powoduje tam wzrost wchłaniania wapnia i fosforanów).

Diagnostyka niedoborów witaminy D3 jest zagadnieniem kontrowersyjnym. Z uwagi na złożony proces syntezy, dużą zmienność zależną od metabolizmu, krótki  okres półtrwania i bardzo niskie stężenie aktywnej witaminy D3(alfa-kalcydiolu, 1,25(OH)2D) oznaczanie jej w surowicy jest trudne i niepolecane. Również powszechnie wykonywane obecnie badania oceniające stężenie kalcydiolu 25 (OH)D maja małe znaczenie kliniczne ponieważ jego stężenie jest około 1000 razy wyższe od formy aktywnej. W celu oceny niedoborów witaminy D należy więc oznaczać stężenie wapnia i parathormonu. W istotnym klinicznie niedoborze witaminy D spada stężenie wapnia i rośnie parathormonu. Pomimo tych wątpliwości grupa ekspertów Endokrynologii i Diabetologii Dziecięcej w 2018 roku ustaliła wytyczne, wg. których optymalne stężenie kalcyferolu powinno być wyższe niż 30ng/ml, a witaminę D należy suplementować u wszystkich osób powyżej 65  roku życia przez cały rok oraz u młodszych dorosłych od października do kwietnia. Wg. tych wytycznych suplementacje witaminy D należy prowadzić również u osób ze schorzeniami układu krążenia, w tym w nadciśnieniu tętniczym. Niestety opisane powyżej wytyczne bazują na oznaczaniu prowitaminy D, której norma jest kontrowersyjna klinicznie i opiera się  na pośredniej ocenie możliwości wchłaniania wapnia w jelitach przy danym stężeniu prowitaminy D i nie została zwalidowana populacyjnie.

W celu weryfikacji celowości suplementacji witaminy D przeprowadzono w USA prospektywne i randomizowane badanie kliniczne finansowane ze środków publicznych o akronimie VITAL. Badaniem objęto bardzo dużą grupę zdrowych osób dorosłych z niskim stężeniem prowitaminy D(25871 mężczyzn w wieku powyżej 50 lat i kobiet w wieku powyżej 55 lat). Mniej więcej połowie tych osób podawano witaminę D3 w dawce 2000 IU/d, a drugiej połowie placebo. Po 5 latach badań wykazano, że suplementacja witaminy D nie przynosi żadnych korzyści. Nie obniża śmiertelności ogólnej, śmiertelności z przyczyn schorzeń układu krążenia, nadciśnienia tętniczego, powikłań sercowo-naczyniowych(zawał serca, udar mózgu), występowania chorób nowotworowych i nawet osteoporozy. Jak więc wytłumaczyć stwierdzone w badaniach obserwacyjnych związki niskiego stężenia prowitaminy D i małej ekspozycji na światło słoneczne z nadciśnieniem tętniczym? Po pierwsze pozornie niskie stężenia witaminy D rozpoznaje się u osób otyłych. Stężenia aktywnej witaminy D u tych osób są prawidłowe, a względny niedobór prowitaminy wynika z sekwestracji w tkance tłuszczowej i błędów pomiaru. Jak powszechnie wiadomo otyłość zwiększa zachorowanie na nadciśnienie tętnicze(10% przyrostu tkanki tłuszczowej o 70% zwiększa ryzyko nadciśnienia). Po drugie ekspozycja na światło słoneczne powoduje nie tylko przyrost syntezy witaminy D(promienie UVB), ale także zwiększenie syntezy tlenku azotu w skórze(promienie UVA), który istotnie obniża ciśnienie tętnicze.

Niestety w kilku badaniach wykazano, że spożywanie suplementów witaminy D i/lub wapnia pogarsza progresję zwężenia zastawki aortalnej i zwiększa zapotrzebowanie na wykonanie zabiegów jej kardiochirurgicznej wymiany.

Wnioski:

  • Powszechnie wykonywane w laboratoriach oznaczanie stężenia kalcyferolu-25(OH)D nie jest dobrym sposobem oceny niedoboru witaminy D. W tym celu najlepiej jest oznaczyć stężenie wapnia, parathormonu i fosforanów w surowicy.
  • Suplementacja witaminy D3 u dorosłych nie przynosi istotnych klinicznie korzyści. Nie obniża śmiertelności ogólnej, śmiertelności z przyczyn schorzeń układu krążenia, powikłań sercowo-naczyniowych(zawał serca, udar mózgu), występowania chorób nowotworowych i nawet osteoporozy.
  • Suplementacja witaminy D3 nie obniża ciśnienia tętniczego
  • Obniżenie ciśnienia tętniczego po ekspozycji na światło słoneczne jest efektem wzrostu syntezy tlenku azotu w skórze pod wpływem promieni UVA, a nie wzrostem stężenia witaminy D pod wpływem promieni UVB.
  • Suplementacja witaminy D może powodować progresję zwężenia zastawki aortalnej i ryzyko operacji kardiochirurgicznej.
  • Największy wpływ na  obniżenie ryzyka serowo-naczyniowego ma prowadzenie zdrowego stylu życia(utrzymywanie optymalnej masy ciała, aktywność fizyczna i dieta DASH)

Piśmiennictwo: Vitamin D Supplements and Prevention of Cancer and Cardiovascular Disease; Engl J Med 2019;380:33-44. DOI: 10.1056/NEJMoa1809944,  Vitamin D/Calcium Supplement Intake Worsen Aortic Stenosis Progression? Circulation, November 19, 2019, Vol 140, Issue. Vitamin D Supplementation and Cardiovascular Disease Risks in More Than 83 000 Individuals in 21 Randomized Clinical TrialsA Meta-analysis, JAMA Cardiol. 2019;4(8):765-776. doi:10.1001/jamacardio.2019.1870. 

 

 

Copyright by KardioMedical 2021. All rights reserved. Design by www.goodstudio.pl