Na podstawie:

Vitamin D, Calcium Supplements, and Implications for Cardiovascular Health: JACC Focus Seminar

Authors: Erin D. Michos edonnell@jhmi.edu, Miguel Cainzos-Achirica, Amir S. Heravi, and Lawrence J. AppelAuthors Info & Affiliations

Suplementacja witaminy D i wapnia jest powszechnie stosowana w profilaktyce osteoporozy i chorób kości, szczególnie u osób starszych. Jednak ich wpływ na układ sercowo-naczyniowy pozostaje przedmiotem intensywnych badań.

🔬 Najważniejsze fakty naukowe

• Niskie stężenie witaminy D (25[OH]D) było wielokrotnie wiązane w badaniach obserwacyjnych ze zwiększonym ryzykiem chorób serca. Duże randomizowane badania kliniczne (RCT) nie potwierdziły jednak, aby suplementacja witaminą D zmniejszała ryzyko zawału, udaru czy niewydolności serca – nawet u osób z jej niedoborem. Obecnie uważa się, że wcześniejsze korzystne obserwacje mogły wynikać z czynników zakłócających (np. otyłości, niskiej aktywności fizycznej, ogólnego stanu zdrowia), a nie z samego działania witaminy D.

⚠️ Wapń – więcej ostrożności

• Suplementy wapnia (zwłaszcza w tabletkach) były w części badań powiązane ze zwiększonym ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz kamicy nerkowej. Co istotne, wapń pochodzący z diety nie wykazuje takich działań niepożądanych. Ryzyko może zależeć od dawki, formy preparatu oraz jednoczesnej suplementacji witaminą D.

🫀 Co to oznacza w praktyce?

• Witamina D nie powinna być stosowana rutynowo w celu „ochrony serca”. Suplementacja wapnia wymaga indywidualnej oceny ryzyka i korzyści, szczególnie u pacjentów kardiologicznych.Decyzje o suplementacji powinny być podejmowane indywidualnie, w oparciu o stan kliniczny, dietę, wyniki badań i aktualne wytyczne.

    Metabolizm witaminy D – skrót kliniczny

• Odpowiedni poziom witaminy D i epidemiologia niedoboru.

  • Częstość suplementacji: Suplementy witaminy D stosuje ok. 37% dorosłych w USA, a w grupie ≥65 lat nawet do 61%. Coraz częściej są one przyjmowane bez jednoznacznych wskazań medycznych.

  • W Polsce bez reprezentatywnych badań populacyjnych trudno podać dokładny procent Polaków, którzy suplementują witaminę D. Jednak sprzedaż suplementów rośnie, a suplementacja jest szeroko zalecana klinicznie, zwłaszcza w okresie jesienno-zimowym, co sugeruje, że duża część społeczeństwa przyjmuje preparaty z witaminą D (choć nie ma jednoznacznej liczby procentowej). W praktyce klinicznej i populacyjnej można założyć, że znaczna część dorosłych Polaków stosuje suplementację, szczególnie w miesiącach o niskim nasłonecznieniu , wiele osób deklaruje jej stosowanie sezonowo lub całorocznie w badaniach ankietowych wśród lekarzy i pacjentów (choć brak jest oficjalnych statystyk populacyjnych). Wg. ekspertów OSOZ  sprzedaż witaminy D w 2023 osiągnęła 12,15 mln opakowań, czyli znacząco więcej niż w poprzednich latach.Dane sprzedażowe z aptek pokazują sezonowy wzrost kupna preparatów z witaminą D np. 1,9 mln opakowań w październiku jednego roku w aptekach. To oznacza, że realna liczba osób suplementujących D w Polsce jest znaczna i rośnie z roku na rok.
  • Polacy są mistrzami Świata w stosowaniu suplementów.

  • Zalecane dawki (NAM- National Academy of Medicine) 19–70 lat: 600 IU/dzień, 70 lat: 800 IU/dzień, górny tolerowany limit: 4000 IU/dzień.Dane z ostatnich lat sugerują, że dawki ≥4000 IU/dzień mogą wiązać się z większym ryzykiem działań niepożądanych. Trend nadmiernej suplementacji. W latach 1999–2014 stosowanie >1000 IU/dzień wzrosło >60-krotnie, a >4000 IU/dzień >30-krotnie, co wskazuje na powszechną, często niekontrolowaną suplementację.

  • Spór o „optymalny” poziom 25(OH)D: Endocrine Society: niedobór <20 ng/ml, niewystarczający 20–29 ng/ml, optymalny ≥30 ng/ml. NAM (2011): <12 ng/ml – wyraźny niedobór, 12–20 ng/ml – możliwa niewystarczająca ilość, 20–50 ng/ml – wystarczający poziom dla większości populacji, <50 ng/ml – potencjalne ryzyko działań niepożądanych
    NAM podkreśla, że nie istnieje jeden uniwersalny próg właściwy dla wszystkich osób.

  • Epidemiologia niedoboru (USA, 2011–2014):Ciężki niedobór (<12 ng/ml): 3–8% dorosłych (zależnie od wieku), 12–<20 ng/ml: 12–24%. Niedobór jest znacznie częstszy u osób czarnoskórych niż białych.

  • Różnice rasowe – ważna obserwacja. Mimo niższych stężeń 25(OH)D osoby czarnoskóre mają wyższą gęstość mineralną kości i mniejsze ryzyko złamań, co podważa zasadność stosowania tych samych progów „normy” dla wszystkich populacji.

  Wniosek kliniczny:
  Suplementacja witaminy D powinna być indywidualizowana, oparta na realnym ryzyku niedoboru i konkretnych wskazaniach klinicznych. Rutynowe dążenie do wysokich stężeń 25(OH)D (≥30–40 ng/ml) u wszystkich pacjentów nie jest poparte solidnymi dowodami naukowymi i może prowadzić do niepotrzebnej nadmiernej suplementacji.

  Witamina D a zdrowie układu sercowo-naczyniowego

  Przez wiele lat witamina D była postrzegana jako potencjalny czynnik ochronny układu sercowo-naczyniowego, a liczne dane obserwacyjne sugerowały związek między jej niedoborem a większym ryzykiem chorób serca.

  Proponowane mechanizmy działania witaminy D: hamowanie układu renina–angiotensyna–aldosteron (RAA), poprawa wrażliwości na insulinę, działanie immunomodulujące i przeciwzapalne, efekty przeciwhipertroficzne, przeciwwłóknieniowe i przeciwmiażdżycowe, korzystny wpływ na funkcję śródbłonka, sztywność tętnic i hemostazę. Obserwacje epidemiologiczne: niskie stężenia 25(OH)D wiązano ze zwiększonym ryzykiem. Metaanalizy badań obserwacyjnych oraz randomizacja mendelowska sugerowały związek między niedoborem witaminy D a ryzykiem nadciśnienia tętniczego, nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, dyslipidemii, miażdżycy i chorób zakrzepowych. Dane eksperymentalne (badania na zwierzętach) wspierały te hipotezy biologiczne.

  Potencjalne efekty metaboliczne i naczyniowe: regulacja gospodarki wapniowej i pośredni wpływ na wydzielanie insuliny oraz funkcję komórek β trzustki, hamowanie wychwytu cholesterolu przez makrofagi i tworzenia komórek piankowatych, co sugeruje działanie przeciwmiażdżycowe.

  Kluczowe zastrzeżenie:
  Choć mechanizmy biologiczne są przekonujące, a badania obserwacyjne wskazywały na korzystne zależności, duże randomizowane badania kliniczne nie potwierdziły, aby suplementacja witaminy D redukowała ryzyko chorób sercowo-naczyniowych. Oznacza to, że obserwowane związki mogą wynikać z czynników zakłócających, a nie z bezpośredniego efektu kardioprotekcyjnego.

  Wniosek:
  Witamina D pełni istotną rolę biologiczną i metaboliczną, jednak obecnie nie ma dowodów, by rutynowa suplementacja witaminą D była skuteczną strategią prewencji chorób sercowo-naczyniowych. Decyzje o jej stosowaniu powinny opierać się na ocenie ryzyka niedoboru i wskazaniach pozasercowych (np. zdrowie kości), a nie na oczekiwanym efekcie kardiologicznym.

  Witamina D a ryzyko chorób układu sercowo-naczyniowego

  • Badania genetyczne nie potwierdzają związku przyczynowo-skutkowego między genetycznie uwarunkowanym stężeniem 25(OH)D a ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych.

    • Rola biologiczna: Witamina D jest witaminą rozpuszczalną w tłuszczach i kluczowym regulatorem homeostazy wapniowo-fosforanowej oraz mineralizacji kości. Jest prekursorem aktywnego hormonu steroidowego kalcytriolu (1,25[OH]₂D), który poprzez receptor witaminy D wpływa na ekspresję setek genów (proliferacja, różnicowanie, apoptoza).
    • Źródła witaminy D
      • Endogenne: synteza skórna witaminy D₃ pod wpływem promieniowania UVB (główne historyczne źródło).
      • Egzogenne: dieta (nieliczne produkty – tłuste ryby, wątroba, żółtko) oraz suplementy, które obecnie stanowią dominujące źródło.
    • Czynniki ryzyka niedoboru
      Otyłość, podeszły wiek, zaburzenia wchłaniania, ciemna pigmentacja skóry, mała ekspozycja na słońce, wysokie szerokości geograficzne, stosowanie filtrów UV.
    • Metabolizm
      Witamina D₂/D₃ → 25-hydroksywitamina D [25(OH)D] (głównie w wątrobie) → 1,25-dihydroksywitamina D [1,25(OH)₂D] (głównie w nerkach, pod kontrolą PTH i FGF-23).
    • Biomarker statusu witaminy D
      • 25(OH)D jest najlepszym klinicznym wskaźnikiem zasobów witaminy D (odzwierciedla podaż endogenną i egzogenną).
      • Krąży głównie w postaci związanej z białkami (VDBP i albumina), co oznacza, że nie idealnie odzwierciedla frakcję biodostępną.
      • Kalcytriol (1,25[OH]₂D) nie jest dobrym markerem zasobów – ma krótki okres półtrwania i bywa prawidłowy nawet przy niedoborze witaminy D.
    • Znaczenie pozaszkieletowe
      Enzym 1α-hydroksylaza występuje również poza nerkami (m.in. w kardiomiocytach, śródbłonku i komórkach odpornościowych), co sugeruje lokalne, autokrynne i parakrynne działanie witaminy D-potencjalnie istotne także dla układu sercowo-naczyniowego.
    • Wniosek:
      25(OH)D pozostaje podstawowym markerem klinicznym oceny witaminy D, a jej metabolizm i lokalna aktywacja tłumaczą, dlaczego obserwacje epidemiologiczne nie zawsze przekładają się na korzyści z suplementacji w badaniach klinicznych.

      Witamina D a ryzyko chorób układu sercowo-naczyniowego

    • Badania genetyczne nie potwierdzają związku przyczynowo-skutkowego między genetycznie uwarunkowanym stężeniem 25(OH)D a ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych. Wskazuje to, że obserwowane zależności epidemiologiczne prawdopodobnie nie są efektem bezpośredniego działania witaminy D.

    • Kluczowe nowoczesne RCT(Randomizowane badania kliniczne)

    • Program ViDA : 5110 uczestników, w wieku 50-84 lat, duże dawki witaminy D3 podawane dziennie >2000 IU/dzień. Znaczny wzrost poziomu 25(OH)D, ale brak redukcji zdarzeń sercowo-naczyniowych, zgonów, złamań i upadków. Brak korzyści także u osób z wyjściowym niedoborem witaminy.

      Program VITAL: 25 871 uczestników, duże dawki witaminy D3 2000 IU/dzień przez 5,3 roku. Brak redukcji zawału, udaru i zgonu sercowo-naczyniowego. Brak efektu także u osób z niskim wyjściowym 25(OH)D. Dobre bezpieczeństwo (brak hiperkalcemii)

      Program D2D:4000 IU/dzień u osób ze stanem przedcukrzycowym.Brak istotnej redukcji ryzyka cukrzycy typu 2 (trend, ale bez istotności statystycznej).

      Metaanalizy

      • Metaanaliza 21 RCT (83 291 uczestników): brak wpływu suplementacji witaminą D na: poważne zdarzenia sercowo-naczyniowe, zawał, udar, śmiertelność sercowo-naczyniową i całkowitą. Brak wpływu na ciśnienie tętnicze. Wyniki spójne niezależnie od dawki, schematu dawkowania, poziomu 25(OH)D i jednoczesnej suplementacji wapnia. Inne punkty oceny klinicznej: sama witamina D nie zmniejsza ryzyka złamań; niewielka korzyść obserwowana jedynie przy połączeniu z wapniem.Nowotwory: brak redukcji zachorowalności; możliwa niewielka redukcja śmiertelności nowotworowej w metaanalizach. Infekcje (w tym COVID-19): dane nadal niejednoznaczne i spekulatywne.

      Wniosek końcowy:

      • Niski poziom 25(OH)D jest markerem gorszego stanu zdrowia, a nie udowodnioną przyczyną chorób sercowo-naczyniowych.Suplementacja witaminą D nie zmniejsza ryzyka chorób układu krążenia, nawet u osób z niedoborem. Witamina D nie powinna być stosowana w prewencji sercowo-naczyniowej; jej suplementacja ma sens głównie w kontekście zdrowia kości i udokumentowanego niedoboru, po indywidualnej ocenie klinicznej.

    • Bezpieczeństwo i znaczenie kliniczne suplementacji witaminy D: Dawki zalecane przez NAM (600-800 IU/dzień) są bezpieczne dla większości populacji. W badaniu VITAL nie obserwowano istotnych działań niepożądanych przy dawce 2000 IU/dzień. Ryzyko toksyczności rośnie przy: bardzo wysokich dawkach >10 000 IU/dzień,a prawdopodobnie także przy długotrwałym stosowaniu 4000 IU/dzień (górna granica tolerancji).Toksyczność wynika głównie z hiperkalcemii. Witamina D + wapń: większa ryzyko kamicy nerkowej, w metaanalizie RCT wiązała się z niewielkim wzrostem ryzyka udaru mózgu (RR 1,17).

       

      Implikacje dla praktyki klinicznej: Suplementacja witaminą D nie poprawia zdrowia układu sercowo-naczyniowego w populacji ogólnej i nie powinna być stosowana w tym celu. Entuzjazm wokół witaminy D jako „panaceum” (w tym dla CVD) nie znajduje potwierdzenia w badaniach RCT i genetycznych. Nawet korzyści dla zdrowia kości u ogółu populacji są mniejsze, niż wcześniej sądzono.Brakuje jednoznacznych dowodów, że suplementacja poprawia wyniki sercowo-naczyniowe nawet u osób z wyraźnym niedoborem (<12 ng/ml).

      
      Jak pogodzić dane obserwacyjne z RCT?: Wyższe stężenia witaminy D w badaniach obserwacyjnych mogą być markerem zdrowego stylu życia, a nie przyczyną lepszego zdrowia: aktywności fizycznej na świeżym powietrzu, zdrowszej diety, większej ekspozycji na słońce. Tabletka z witaminą D nie zastępuje tych zachowań – czego nie są w stanie uchwycić ani RCT, ani randomizacja mendelowska.

      
      Zalecenia praktyczne: Większość dorosłych powinna: dążyć do pokrycia zapotrzebowania z diety i umiarkowanej ekspozycji na słońce (jeśli nie ma przeciwwskazań dermatologicznych), Suplementację rozważyć, gdy: nie można osiągnąć zalecanego spożycia z diety, istnieje udokumentowany niedobór lub wysokie ryzyko jego wystąpienia.Wyższe dawki stosować wyłącznie u osób z rzeczywistym niedoborem (<12 ng/ml) i z kontrolą laboratoryjną.

      Kluczowy wniosek: Witamina D jest ważna – ale nie dla serca w formie suplementu.
      Powinna być traktowana jako element profilaktyki niedoboru i zdrowia kości, a nie jako strategia prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego.

    • Metabolizm wapnia i układ sercowo-naczyniowy

    • 

      Metabolizm i rola wapnia: 99% wapnia znajduje się w kościach i zębach; jest kluczowy dla rozwoju i utrzymania masy kostnej. Stężenie wapnia we krwi jest ściśle regulowane i nie odzwierciedla podaży ani zasobów kostnych. Wapń jest niezbędny dla: kurczliwości mięśni, przewodnictwa nerwowego, napięcia naczyń. Metabolizm wapnia jest ściśle powiązany z witaminą D, dlatego ich jednoczesna suplementacja może wpływać nie tylko na kości, ale też na układ sercowo-naczyniowy.

      Suplementacja i zalecenia: Suplementy wapnia stosuje >40% dorosłych, w tym >65% kobiet >70 r.ż. Zalecane spożycie (NAM): 1000 mg/dzień: dorośli 19–50 lat, mężczyźni 51–70 lat, 1200 mg/dzień: kobiety 51–70 lat, wszyscy >70 lat. Wchłanianie jest lepsze przy dawkach ≤500 mg jednorazowo. Grupy ryzyka niskiej podaży: osoby z nietolerancją laktozy, osteopenią/osteoporozą, kobiety po menopauzie. Preferowane źródła dietetyczne: nabiał, zielone warzywa liściaste, rośliny strączkowe, migdały. Suplementy wapnia należy rezerwować dla osób z dietą niskowapniową (<800 mg/dzień).

      Wapń a ryzyko sercowo-naczyniowe

      Dane obserwacyjne: Suplementy wapnia (zwłaszcza >1400 mg/dzień) wiązano z: większym ryzykiem zdarzeń CVD, zwapnieniem tętnic wieńcowych (MESA). Wapń z diety nie zwiększa ryzyka CVD.

      Badania RCT i metaanalizy: Wyniki niejednoznaczne, ale coraz więcej danych wskazuje na potencjalne ryzyko: Ponowna analiza WHI + inne RCT: ↑ ryzyka zawału serca i MI + udaru przy suplementach wapnia. Metaanalizy (2018–2020): brak korzyści sercowo-naczyniowych, niewielki, ale istotny wzrost ryzyka CHD i MI, szczególnie przy: dawkach ≥1000 mg/dzień,stosowaniu samych suplementów wapnia (bez diety),silniejszym efekcie u mężczyzn. Połączenie z witaminą D może częściowo redukować ryzyko, ale go nie eliminuje.

      Potencjalne mechanizmy powikłań: Przejściowa hiperkalcemia po bolusach suplementu: aktywacja krzepnięcia, uszkodzenie śródbłonka, usztywnienie i zwapnienie naczyń.

      Wniosek praktyczny

      • Wapń z diety – tak. Suplementy – ostrożnie.
      • Nie ma dowodów, że suplementy wapnia poprawiają zdrowie sercowo-naczyniowe.
      • Suplementacja: tylko przy realnym niedoborze podaży, w małych dawkach (<500 mg jednorazowo), najlepiej z posiłkiem, z indywidualną oceną ryzyka sercowo-naczyniowego i nerkowego.Więcej nie znaczy lepiej – nadmiar wapnia może szkodzić naczyniom.

      • Suplementy wapnia – implikacje dla praktyki klinicznej i przyszłe kierunki badań

        Implikacje dla praktyki klinicznej

        Niektóre podgrupy mogą odnieść korzyści z suplementacji wapnia: kobiety w ciąży z bardzo niskim spożyciem wapnia – możliwa redukcja ryzyka stanu przedrzucawkowego, osoby z umiarkowanym lub wysokim ryzykiem osteoporozy – dawki 1000–1200 mg/dzień, najlepiej w połączeniu z witaminą D, mogą nieznacznie zmniejszać ryzyko złamań. Suplementacja wapnia powinna służyć uzupełnieniu niedoborów dietetycznych, a nie rutynowemu stosowaniu.

        Potencjalne ryzyko, szczególnie przy wyższych dawkach: niewielki wzrost ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych, kamica nerkowa, polipy jelita grubego, zaparcia i inne dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego.

        Decyzje należy podejmować wspólnie z pacjentem, jasno komunikując bilans potencjalnych korzyści i ryzyka. Nawet jeśli wpływ sercowo-naczyniowy byłby neutralny, suplementy wapnia nie są obojętne biologicznie.

        Wniosek praktyczny

        Wapń powinien pochodzić głównie z diety.
        Suplementy wapnia:mają sens u wybranych pacjentów, powinny być stosowane ostrożnie, w możliwie najmniejszej skutecznej dawce, wymagają indywidualnej oceny ryzyka, szczególnie sercowo-naczyniowego i nerkowego. W leczeniu i profilaktyce nie obowiązuje zasada „im więcej, tym lepiej” – dotyczy to również wapnia.

        Wnioski:

        

        • Witamina D

          • Nie wykazano, aby suplementacja witaminą D przynosiła korzyści sercowo-naczyniowe w badaniach RCT.

          • Jednocześnie witamina D nie wydaje się szkodliwa dla układu krążenia przy zalecanych dawkach.

          • Nie należy stosować witaminy D w prewencji chorób sercowo-naczyniowych.

          • Optymalizacja poziomu witaminy D powinna opierać się przede wszystkim na:

            • diecie,

            • umiarkowanej ekspozycji na światło słoneczne.

          • Suplementacja jest uzasadniona wyłącznie przy udokumentowanym niedoborze 25(OH)D lub wysokim ryzyku jego wystąpienia.

        • Wapń

          • Suplementy wapnia są powszechnie stosowane w profilaktyce osteoporozy, jednak coraz więcej danych sugeruje potencjalne ryzyko sercowo-naczyniowe, zwłaszcza przy wyższych dawkach.

          • Preferowanym źródłem wapnia powinna być dieta, zgodna z zalecanym dziennym spożyciem.

          • Suplementację wapnia należy:

            • stosować ostrożnie i selektywnie,

            • rozważać głównie u osób z rzeczywiście niską podażą dietetyczną lub wysokim ryzykiem złamań,

            • omawiać z pacjentem w modelu wspólnego podejmowania decyzji.

        • Podejście całościowe

          • U pacjentów z rzeczywistymi niedoborami żywieniowymi suplementy pozostają ważnym narzędziem terapeutycznym.

          • U wielu osób suplementy są jednak stosowane bez wskazań, w przekonaniu, że „naturalnie” poprawiają zdrowie.

          • Tę motywację warto przekierować na skuteczne niefarmakologiczne strategie promocji zdrowia, takie jak:

            • regularna aktywność fizyczna,

            • dieta korzystna dla serca,

            • unikanie tytoniu i nadmiernego alkoholu,

            • utrzymanie prawidłowej masy ciała.

        Najważniejsze przesłanie:
        👉 Suplementy nie zastępują zdrowego stylu życia. Zarówno witamina D, jak i wapń powinny być stosowane rozsądnie, indywidualnie i na podstawie rzeczywistych potrzeb, a nie jako uniwersalne środki „profilaktyczne”.