Dlaczego u tak wielu osób występuje demencja?

Demencja – zwana również otępieniem starczym – to choroba, w której przebiegu dochodzi do postępującego upośledzenia funkcji intelektualnych i poznawczych: problemów z pamięcią, spowolnienia myślenia oraz różnego rodzaju zaburzeń zachowania.

Poniżej 10 najczęstszych objawów i najważniejsze czynniki ryzyka choroby.

Nie sposób nie zauważyć, że wszystkie powyższe czynniki ryzyka są zbieżne z czynnikami ryzyka schorzeń serca i naczyń, w tym zawału serca i udaru mózgu. W wielu badaniach jednoznacznie wykazano, że nieskutecznie leczone nadciśnienie tętnicze i zaburzenia lipidowe wpływają niekorzystnie na funkcje poznawcze i przyczyniają się do rozwoju otępienia oraz choroby Alzheimera(Baumagart M et al. Alzheimer Dement. 2015;11(6):718-726). W wieloletnim badaniu prospektywnym (Goteborg Study) wykazano, że u chorych w wieku 70 lat z nieskutecznie leczonym nadciśnieniem tętniczym istotnie częściej rozwijają się zmiany otępienie(Skoog I et al. Lancet 1996;347(9009):1141-1145). Dlaczego w nadciśnieniu i zaburzeniach lipidowych wcześnie rozwija się demencja?. Powodem są napady migotania przedsionków, wczesne udary mózgu, nieme klinicznie mikroudary i zaburzenia perfuzji w drobnych naczyniach prowadzące do niedokrwienia i uszkodzenia istoty białej. Takie drobne zmiany niedokrwienne widoczne są w badaniu rezonansu magnetycznego. W Polskim badaniu Polsenior wykazano, że u co 3-4 pacjenta z nadciśnieniem im zaburzeniami lipidowymi w wieku powyżej 65 roku życia występują łagodne zaburzenia poznawcze. Proszę zwrócić uwagę na fakt, że wprawdzie zaburzenia poznawcze i demencja występują w wieku średnim i podeszłym, to aby im zapobiec nadciśnienie tętnicze i zaburzenia lipidowe należy leczyć od pierwszych objawów lub pierwszego rozpoznania choroby. Obecnie medycyna dysponuje skuteczną diagnostyką i bezpiecznymi lekami, które zdecydowanie obniżają ryzyko demencji w późniejszym wieku. Dlaczego w takim razie nie kierujemy się rozsądkiem i wiedzą lekarzy opartą na bezsprzecznych dowodach naukowych tylko informacjami zasłuchanymi od  znajomych, kolegów lub przeczytanymi z niepotwierdzonych źródeł pozbawionych jakichkolwiek dowodów?.

Pamietajmy, że pomimo rozwoju medycyny w Polsce nadal znajdujemy się w grupie wysokiego ryzyka, które jest znacznie wyższe niż w krajach tzw „starej Unii”. W celu oszacowania własnego 10-letniego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych należy je o przeanalizować za pomocą skali Score2- kliknij poniżej. Wystarczy kilka danych: wiek, poziom cholestreolu nie-HDL i ciśnienie skurczowe. Ryzyko umiarkowane lub wyższe kwalifikuje do wdrożenia postępowania niefarmakologicznego i adekwatnego leczenia.

Pamiętaj:

• nieleczone lub źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze lub zaburzenia lipidowe prowadzą do zawału serca, udaru mózgu, upośledzenia funkcji poznawczych i demencji;
• wczesne, skuteczne rozpoznanie i leczenie nadciśnienia oraz zaburzeń lipidowych istotnie zmniejsza ryzyko sercowo-naczyniowe i ryzyko demencji;
• regularnie oceniaj swoje ryzyko wg. skali Score2 i Score2 OP
• w przypadku ryzyka umiarkowanego lub wyższego koniecznie zgłoś się do lekarza;
• dobra profilaktyka chorób serca i naczyń dzisiaj to lepsza przyszłość i większa szansa na spełnienie planów zawodowych, osobistych i rodzinnych w przyszłości;
• wiele osób po 65 roku życia nadal pragnie być czynna zawodowo i korzystać z życia podróżując, czy realizując swoje pasje. Do tego konieczny jest sprawny umysł i zdrowe ciało. Nie zepsuj tego słuchając fałszywych opinii i fake newsów o rzekomo niekorzystnym działaniu statyn lub leków hipotensyjnych;
• zgłoś się lekarza i wykonaj badania kontrolne, zadbaj o swoją przyszłość.

Diagnostykę choroby niedokrwiennej serca wspomagamy testami wysiłkowymi kontrolowanymi EKG i USG oraz najnowszym oprogramowaniem lidera technologii medycznych firmy General Electric GE(USA). Testy wysiłkowe wykonywane są na cykloergometrze leżakowym GE ErgoSelect 1200(stress echo). Odpowiednie położenie pacjentka  w czasie wykonywania wysiłku pozwala na unikalne połączenie analizy echokardiograficznej(USG serca) z elektrokardiograficzną.  W czasie wysiłku kontrolujemy odkształcanie lewej komory, parametry czynności rozkurczowej lewej komory, zmiany parametrów wad serca(niedomykalności i zwężenia zastawek), kurczliwość segmentów lewej komory, ciśnienie napełniania lewej komory, zmiany ciśnienia płucnego(na podstawie gradientu TVR) i wszystkie parametry elektrokardiograficzne. Taka wieloczynnikowa analiza pozwala z dużą czułością i swoistością rozpoznawać nie tylko niedokrwienie serca, ale także niewydolność rozkurczową oraz utajone wady serca.

Badanie jest nieinwazyjne i bezbolesne, z dużą precyzją kwalifikuje do diagnostyki inwazyjnej i interwencji wieńcowych lub pozwala uniknąć narażenia na kontrast, promieniowanie i pobyt w szpitalu.

Witaminę D3 powszechnie stosuje się u dzieci w celu zapobiegania krzywicy. Krzywica znana od starożytności powoduje zmiany w układzie kostnym i zaburzenia rozwojowe. Dopiero  w pierwszych dekadach XX wieku odkryto, że działanie przeciwdziałające krzywicy ma odmienny od witaminy A rozpuszczalny w tłuszczach czynnik nazwany witaminą D. Ważne odkrycia dokonane m.in. przez laureata Nagrody Nobla Adolfa Windausa w latach 20 tych XX wieku pozwoliły odkryć naturę chemiczną grupy pokrewnych związków steroidowych, które okazały się witaminą D. Pod koniec XX i na początku XXI wieku dzięki powszechnej suplementacji witaminy D u dzieci krzywica spotykana jest zupełnie wyjątkowo w krajach rozwiniętych, natomiast niestety występuje jeszcze często w zubożałych krajach Trzeciego Świata. To fakty znane w medycynie od wielu lat, bezsprzeczne i niepodważalne.

Z uwagi na zachęcające wyniki suplementacji witaminy D u dzieci, w latach 60 XX wieku i później przeprowadzono szereg suboptymalnie zaprojektowanych i najczęściej małych badań klinicznych, na podstawie których wysunięto hipotezę o wielu korzystnych efektach działania witaminy D u dorosłych, między innymi na układ sercowo-naczyniowy. Czy współczesna kardiologia oparta na EBM(Evidence Based Medicine) potwierdza te hipotezy?

Na wstępie kilka faktów na temat witaminy D. Większość witaminy w naszym ustroju pochodzi z syntezy w skórze w wyniku przemiany 7-dehydrochlesterolu w cholekalcyferol. Jedynie 20% pochodzi z pożywienia zawierającego cholekalcyferol i ergosterol. Związki te ulegają przemianie w ergokalcyferol. Witaminy D2(cholekalcyferol i ergokalcyferol)w wyniku hydroksylacji ulegają przemianie w 25-hydroksykalcyferol czyli w prowitaminę D -kalcydiol 25 (OH)D. Stężenie kalcydiolu jest 1000 razy wyższe niż aktywnej witaminy D(1,25 dihydroksykalcyferolu, alfa-kalcydiolu 1,25(OH)2D). Aktywna witamina D3(alfa-kalcydiol 1,25(OH)2D)syntezowana jest z prowitaminy w nerkach i narządach docelowych(wszystkie tkanki, szczególnie jelit-powoduje tam wzrost wchłaniania wapnia i fosforanów).

Diagnostyka niedoborów witaminy D3 jest zagadnieniem kontrowersyjnym. Z uwagi na złożony proces syntezy, dużą zmienność zależną od metabolizmu, krótki  okres półtrwania i bardzo niskie stężenie aktywnej witaminy D3(alfa-kalcydiolu, 1,25(OH)2D) oznaczanie jej w surowicy jest trudne i niepolecane. Również powszechnie wykonywane obecnie badania oceniające stężenie kalcydiolu 25 (OH)D maja małe znaczenie kliniczne ponieważ jego stężenie jest około 1000 razy wyższe od formy aktywnej. W celu oceny niedoborów witaminy D należy więc oznaczać stężenie wapnia i parathormonu. W istotnym klinicznie niedoborze witaminy D spada stężenie wapnia i rośnie parathormonu. Pomimo tych wątpliwości grupa ekspertów Endokrynologii i Diabetologii Dziecięcej w 2018 roku ustaliła wytyczne, wg. których optymalne stężenie kalcyferolu powinno być wyższe niż 30ng/ml, a witaminę D należy suplementować u wszystkich osób powyżej 65  roku życia przez cały rok oraz u młodszych dorosłych od października do kwietnia. Wg. tych wytycznych suplementacje witaminy D należy prowadzić również u osób ze schorzeniami układu krążenia, w tym w nadciśnieniu tętniczym. Niestety opisane powyżej wytyczne bazują na oznaczaniu prowitaminy D, której norma jest kontrowersyjna klinicznie i opiera się  na pośredniej ocenie możliwości wchłaniania wapnia w jelitach przy danym stężeniu prowitaminy D i nie została zwalidowana populacyjnie.

W celu weryfikacji celowości suplementacji witaminy D przeprowadzono w USA prospektywne i randomizowane badanie kliniczne finansowane ze środków publicznych o akronimie VITAL. Badaniem objęto bardzo dużą grupę zdrowych osób dorosłych z niskim stężeniem prowitaminy D(25871 mężczyzn w wieku powyżej 50 lat i kobiet w wieku powyżej 55 lat). Mniej więcej połowie tych osób podawano witaminę D3 w dawce 2000 IU/d, a drugiej połowie placebo. Po 5 latach badań wykazano, że suplementacja witaminy D nie przynosi żadnych korzyści. Nie obniża śmiertelności ogólnej, śmiertelności z przyczyn schorzeń układu krążenia, nadciśnienia tętniczego, powikłań sercowo-naczyniowych(zawał serca, udar mózgu), występowania chorób nowotworowych i nawet osteoporozy. Jak więc wytłumaczyć stwierdzone w badaniach obserwacyjnych związki niskiego stężenia prowitaminy D i małej ekspozycji na światło słoneczne z nadciśnieniem tętniczym? Po pierwsze pozornie niskie stężenia witaminy D rozpoznaje się u osób otyłych. Stężenia aktywnej witaminy D u tych osób są prawidłowe, a względny niedobór prowitaminy wynika z sekwestracji w tkance tłuszczowej i błędów pomiaru. Jak powszechnie wiadomo otyłość zwiększa zachorowanie na nadciśnienie tętnicze(10% przyrostu tkanki tłuszczowej o 70% zwiększa ryzyko nadciśnienia). Po drugie ekspozycja na światło słoneczne powoduje nie tylko przyrost syntezy witaminy D(promienie UVB), ale także zwiększenie syntezy tlenku azotu w skórze(promienie UVA), który istotnie obniża ciśnienie tętnicze.

Niestety w kilku badaniach wykazano, że spożywanie suplementów witaminy D i/lub wapnia pogarsza progresję zwężenia zastawki aortalnej i zwiększa zapotrzebowanie na wykonanie zabiegów jej kardiochirurgicznej wymiany.

Wnioski:

• Powszechnie wykonywane w laboratoriach oznaczanie stężenia kalcyferolu-25(OH)D nie jest dobrym sposobem oceny niedoboru witaminy D. W tym celu najlepiej jest oznaczyć stężenie wapnia, parathormonu i fosforanów w surowicy.
• Suplementacja witaminy D3 u dorosłych nie przynosi istotnych klinicznie korzyści. Nie obniża śmiertelności ogólnej, śmiertelności z przyczyn schorzeń układu krążenia, powikłań sercowo-naczyniowych(zawał serca, udar mózgu), występowania chorób nowotworowych i nawet osteoporozy.
• Suplementacja witaminy D3 nie obniża ciśnienia tętniczego
• Obniżenie ciśnienia tętniczego po ekspozycji na światło słoneczne jest efektem wzrostu syntezy tlenku azotu w skórze pod wpływem promieni UVA, a nie wzrostem stężenia witaminy D pod wpływem promieni UVB.
• Suplementacja witaminy D może powodować progresję zwężenia zastawki aortalnej i ryzyko operacji kardiochirurgicznej.
• Największy wpływ na  obniżenie ryzyka serowo-naczyniowego ma prowadzenie zdrowego stylu życia(utrzymywanie optymalnej masy ciała, aktywność fizyczna i dieta DASH)

Piśmiennictwo: Vitamin D Supplements and Prevention of Cancer and Cardiovascular Disease; Engl J Med 2019;380:33-44. DOI: 10.1056/NEJMoa1809944,  Vitamin D/Calcium Supplement Intake Worsen Aortic Stenosis Progression? Circulation, November 19, 2019, Vol 140, Issue. Vitamin D Supplementation and Cardiovascular Disease Risks in More Than 83 000 Individuals in 21 Randomized Clinical TrialsA Meta-analysis, JAMA Cardiol. 2019;4(8):765-776. doi:10.1001/jamacardio.2019.1870. 

1. Pomiary najlepiej wykonywać 1 lub 2 razy dziennie: rano i wieczorem przed zażyciem leków. Pomiary należy wykonywać aparatem z atestem klinicznym potwierdzonym przez Towarzystwa Naukowe. Link z listą tych aparatów.

2. 30 minut przed pomiarem nie należy spożywać posiłków, palić tytoniu lub wykonywać dużych wysiłków fizycznych. Pomiary należy wykonywać w wyciszonym pomieszczeniu w komfortowej temperaturze. W trakcie pomiarów nie należy rozmawiać.  Pacjent, na 5 minut przed rozpoczęciem pomiaru ciśnienia, powinien usiąść wygodnie i oprzeć się o krzesło plecami. W trakcie pomiarów ręka swobodnie spoczywa na stole, nogi obok siebie(nie krzyżują się, nie zakładamu nogę na nogę), jak na rysunku poniżej. Należy rejestrować trzy pomiary, w odstępach 1- 2 minut. Dodatkowe pomiary wykonuje się tylko w przypadku jeśli dwa pierwsze odczyty różnią się między sobą o ponad 10 mmHg. Właściwa wartość ciśnienia określana jest jako średnia z ostatnich dwóch wskazań ciśnieniomierza.

3. U pacjentów z migotaniem przedsionków preferowane są manualne metody badania ciśnienia. Dopuszcza się pomiary aparatami automatycznymi z odpowiednim oprogramowaniem (np. AfIB).

4.Dla większości pacjentów zalecane jest używanie standardowego mankietu do pomiaru ciśnienia  (o wymiarach: 12- 13cm szerokości i 35cm długości) (M).W przypadku obwodu ramienia powyżej 32cm używamy odpowiednio większego mankietu (rozmiar L), a w przypadku mniejszego obwodu ramienia zalecane jest stosowanie mniejszego mankietu (rozmiar S).

5. Mankiet ciśnieniomierza powinien być umieszczony na ramieniu na poziomie serca. W trakcie pomiaru ciśnienia w pozycji siedzącej, plecy oraz ramię należy oprzeć o twarde podłoże np. krzesło/stół, aby uniknąć skurczu mięśni I izometrycznych ruchów wpływających na wzrost ciśnienia tętniczego.

6. Pomiary ciśnienia powinny być wykonywane na ramieniu z wyższym ciśnieniem tętniczym. W czasie pierwszej wizyty u lekarza/kardiologa każdy pacjent powinien mieć wykonane pomiary na obydwu ramionach, aby wykryć możliwe różnice pomiędzy wartościami ciśnienia. Do późniejszych pomiarów stosuje się ramię, dla którego ciśnienie wskazuje wyższą wartość.

Do pobrania materiały dotyczą prawidłowego pomiaru ciśnienia tętniczego. 

Dlaczego warto mierzyć ciśnienie centralne?

Jaka jest różnica pomiędzy ciśnieniem tętniczym obwodowym i centralnym?

Pierwszy aparat do pomiaru ciśnienia tętniczego skonstruował  Riva-Rocci w 1896 roku, aparat składał się z mankietu ramiennego  połączonego z miernikiem rtęciowym. Pełne zastosowanie aparatu stało się możliwe dzięki opisaniu przez Mikołaja Korotkowa w 1905 roku tzw. tonów Korotkowa(I-V). Wcześniej pomiar ciśnienia tętniczego możliwy był tylko metodą inwazyjna za pomocą kaniuli włożonej do tętnicy i połączonej ze szklaną rurką z podziałką. Obecnie nadal dokonujemy pomiarów ciśnienia tętniczego metodą osłuchową(Korotkowa)lub oscylometryczną(zmiany objętości mankietu pod wpływem pulsowania tętnicy ramiennej). Pomiarów dokonujemy na ramieniu(polecane) lub na  nadgarstku(mniej polecane i obarczone dużym błędem) Uzyskujemy w ten sposób wartości ciśnienia obwodowego, które w zależności od przebiegu(kręty przebieg, zagięcia, skrzyżowania oraz kąty odejść innych naczyń) i właściwości ścian(elastyczność, sztywność, podatność )tętnicy podobojczykowej, pachowej i ramiennej mogą znacznie różnić się od ciśnienia centralnego(wartość ciśnienia rejestrowana w początkowym odcinku aorty wstępującej).

Dziedzina medycyny zajmująca się nadciśnieniem tętniczym to hipertensjologia, a lekarz specjalista od nadciśnienia to hipertensjolog.